Swiss Cheese Model – Why the Holes Line up?

Por que estamos revivendo acidentes do passado? Para responder a esta pergunta foi realizado um trabalho de pesquisa em um banco de dados de ocorrências internas dos últimos 5 anos. Nesta relação, as ocorrências foram agrupadas por temas de atividades consideradas potencialmente críticas e verificadas as frequências e severidades das ocorrências. Foram selecionados 7 temas considerados mais importantes para priorização dos estudos, e para estes temas foram observadas as recomendações propostas e adotadas à época. Tais recomendações subsidiaram a elaboração de check lists para auditorias específicas, cujo objeto verificou se as recomendações das ocorrências estavam perenizadas com o passar dos anos. Nesse processo, foram identificadas oportunidades de melhoria na gestão da segurança, na busca do melhor aprendizado com a experiência e na prevenção de ocorrências.