(55f) Fortaleciendo Nuestra Cultura De Seguridad De Procesos a Partir De La Investigación De Incidentes

La investigación de incidentes y efectiva comunicación de los aprendizajes, así como la definición de acciones de mejora son muy importantes para fortalecer la cultura de seguridad de procesos y disminuir la probabilidad de reocurrencia de eventos.

Por otra parte, el reporte, investigación y definición de acciones correctivas en incidentes menores y/o near misses es clave para evitar que este tipo de eventos puedan en un futuro dar lugar a consecuencias mayores.

En el yacimiento de SB de Shell Argentina se implementó una nueva herramienta y metodología de investigación con el objetivo de lograr una mayor integración con nuestro sistema de gestión de seguridad de procesos y mejorar la comunicación e implementación de acciones de mejora.

La herramienta implementada resulta de la combinación de dos metodologías: bowties e investigación causal, la cual denominamos “Causal Bowtie”. La misma consiste en el análisis del evento partiendo de la línea de amenaza o bowtie donde se encuentran identificadas las barreras que deberían haber prevenido el incidente, luego se realiza una evaluación causal de la razón por la cual las barreras no fueron lo suficientemente efectivas para prevenirlo.

De esta forma la investigación se focaliza en la efectividad de las barreras y en la identificación de las causas que pudieron generar un deterioro en las mismas dando lugar a que las mejoras puedan aplicarse tanto para el sistema en el cual se originó el evento como para aquellos otros sistemas o equipos que cuentan con barreras similares.

Un aspecto importante en el uso de esta herramienta es que su aplicación incluye no sólo los eventos de RAM real alta para los cuales se realiza conformando un equipo multidisciplinario sino también para eventos menores o near misses asociados a los peligros mayores presentes en el yacimiento. En este último caso el líder del turno en conjunto con los operadores coordina y lleva a cabo la investigación.

Los principales beneficios y mejoras que hemos observado a partir del uso de la misma son los siguientes:

• Participación de todos los niveles de la organización: se logró un mayor involucramiento de los turnos, pudiendo de esta forma investigar un mayor número de eventos.
• Pensamiento en barreras: el uso de la bowtie como elemento de partida para la investigación contribuye a la capacitación en la gestión de barreras y la importancia de las actividades críticas que se realizan a diario para reducir la probabilidad de un incidente.
• Recomendaciones enfocadas en la efectividad de las barreras y actividades críticas: las acciones de mejora se centran en fortalecer las barreras de control y mitigación, siendo extensivas a otros sistemas donde se cuenta con controles similares.
• Comunicación de los aprendizajes: luego de cada investigación se prepara un reporte de una hoja para compartir el evento y sus aprendizajes, asegurando una comunicación más fluida.

El uso de esta herramienta se complementa con el seguimiento mensual de las barreras y/o procesos que presentan mayor tasa de falla, esta información se obtiene de las investigaciones realizadas. Esta clasificación y seguimiento nos permite lograr una mejor visualización de los puntos más débiles que requieren mayor prioridad y atención, focalizando los esfuerzos y acciones sobre dichos temas.

En el diseño de un sistema de gestión de seguridad de procesos es fundamental la integración de los distintos componentes, la participación de todos los niveles de organización, así como también la mejora continua.

El uso de la herramienta causal bowtie nos ha permitido alcanzar mejoras significativas en todos los aspectos detallados, logrando un mayor involucramiento del personal, una adecuada comunicación de los aprendizajes y focalizando nuestros esfuerzos a la mejora continua de nuestro sistema de gestión de peligros y efectos.