Proposta De Uma NOVA Técnica De Investigação De Eventos Indesejáveis De Segurança De Processos - Método DOS Santos

O aprendizado é o único aspecto positivo que podemos extrair de um evento de segurança de processos. A investigação desses eventos engloba aspectos culturais, psicológicos, técnicos e legais, enfrentando dificuldades na divulgação devido à prevalente insegurança jurídica e psicológica. Este artigo propõe uma comparação entre os resultados obtidos em investigações de dois eventos de segurança de processos, utilizando métodos como Árvore de Causas, Ishikawa, 5 Porquês e 5W2H, e introduz uma nova abordagem, o "Método dos Santos". Esta técnica requer validação científica através da aplicação em mais eventos e profissionais. O "Método dos Santos" utiliza o método Bowtie para estruturar a investigação, 6M para categorizar as causas e o "5 Porquês" para identificar as causas raiz, convergindo das extremidades ao centro do Bow Tie, avaliando falhas ou lacunas nas barreiras de segurança. Resultados preliminares mostram que essa abordagem é promissora, com desempenho superior à Árvore de Causas no caso avaliado. No entanto, sua eficácia precisa ser confirmada por meio de estudos adicionais.