A Review Of Risk Analysis Technique In Routine Tasks Case In Oil Industry

A REVIEW OF RISK IN ROUTINE TASKS AT OIL INDUSTRY OPERATION - need to translate... sunday is ok

INTRODUÇÃO

O que se vê na rotina industrial nem sempre atende a discussão ou recomendação apresentada (Embrey, XX; Lees, XX), os planejadores da tarefa podem ser pessoas novas e sem base de conhecimento para a elaboração. A validação pode não ser feita com o consenso necessário por falta de tempo disponível, as pessoas reconhecem os documentos mas não testam o procedimento de forma devida.

A forma da revisão de procedimentos deve levar em consideração a medição do nível de atendimento das metas e se estas são sempre atendidas, assim, se o procedimento é para partir o compressor ou para transportar o resíduo, este trabalho deve ser feito no tempo certo, na quantidade desejada, sem provocar impactos sociais, ambientais ou econômicos negativos.

A maior crítica atual é a não analise devida de tarefas críticas levando a crer que é suficiente quando se discursa que foi feito o serviço... Assim, quando se analisa o ambiente de realização da tarefa crítica (aspectos sociais e humanos) é possível inferir sobre o nível de compromisso e o resultado tangível e intangível.

O projeto de tarefa em instalações novas depende da frequência, da severidade (impacto), e da complexidade envolvidas na produção. A frequência se refere ao agendamento de realização do procedimento para a manutenção da produção, ou seja, quantas vezes e por quanto tempo, a tarefa será realizada. A severidade trata da maior ou menor possibilidade de impacto social, ambiental e econômico em decorrência a um risco não identificado ou não tratado devidamente. A complexidade se refere ao tipo de comunicação na teia social, ao nível de automação aplicado a esta tecnologia, aos tipos de equipamento e controles instalados, aos novelos de linhas de reciclo, às diversas interligações de utilidades, e a calibração de atenção demandada pela tarefa no aparelho cognitivo.

Em certos projetos industriais pode-se buscar a mitigação e não a eliminação de riscos. Portanto, faz-se necessário estabelecer critérios para classificação dos riscos e impactos baseados nos produtos, processos, tecnologias, frequências e complexidades. O estabelecimento dos níveis de risco requer conhecimento sobre aspectos sociais (comunicação e cultura), humanos (tipos) e tecnológicos (complexidade).

A falta de pessoas com competência para gerenciar, controlar e executar os serviços. A busca por seguros que cubram riscos cada vez maiores provocados por plantas cada vez mais carregadas e próximas das comunidades. As dificuldades gerenciais ao tratar o tipo humano disponível para a tarefa e a revisão das funções de comunicação e dos rituais que fortalecem a cultura de segurança. Estes são itens que forçam a indústria a revisar a forma clássica de elaborar a tarefa, analisar o ser risco durante o projeto, e analisar o acidente causado pela tarefa inadequada.

A Tarefa analisada de forma clássica: Faz e atingi objetivo com métrica de atendimento (sim ou não); Foi preparada por pessoas com tempo disponível não importando muito os perfis discutidos por Lees (XX); Validação rápida pelo turno para evitar gastar muito tempo; Inclui checklist somente de cumprimento, mas não de eficácia e efetividade da tarefa; Não considera a complexidade da tarefa; Não analisa o risco econômico e social envolvendo toda a sociedade, se fixando mais, nos impactos locais; Não inclui análise do ambiente social e organizacional de realização da tarefa; Não inclui analise cognitiva, regras, que incluem aspectos de interpretação da tarefa, comunicação, possibilidades de ruídos e outros eventos;

A não efetividade nos resultados deste tipo de tratamento para a tarefa, demanda da indústria uma inovação, abrindo a discussão sobre os fatores humanos relevantes para: Projetos de engenharia (Equipamentos, Processos, Sinais, e IHM) que avancem no poka yoke, em direção a elementos culturais que aumentem a eficácia na realização da tarefa; Projetos de tarefa/ procedimentos/ padrões que incluam a discussão dos fatores humanos (cultura, cognição, causa-raiz, IHM, sinais, comunicação, comprometimento, e outros) de forma transversal ao risco, a complexidade, e a frequência de realização da tarefa; Coleta de dados da rotina da produção considerando a base sociotécnica; Análise de Eficiência organizacional mista incluindo sinais da cultura técnica; Classificação do erro humano para indicar áreas de atuação para evitar a falha; Critérios para controle de eficácia e efetividade da tarefa (hoje já se faz bem a eficiência – foi feita a tarefa); Análise de eficácia da tarefa (processo de falha) baseada nos sinais do controle operacional indicando pontos de ajuste e revisão; Revisão da tarefa considerando os fatores humanos junto com os técnicos; A liberação de serviços é feita pelo executor das operações na indústria para que a área de manutenção realize os serviços adequando os equipamentos para demandas de processo. As características do mercado como velocidade, complexidade, qualidade exigem das operações uma maior confiabilidade. Estas operações estão sendo realizadas por equipamentos e processos que devem ser capazes de atender às especificações. Por outro lado, a equipe de trabalho deve ter as características apropriadas para a manutenção da percepção do risco de eventos com impactos na área econômica, social e ambiental.

A indústria de petróleo está se assustando cada vez mais com os riscos do crescimento desorganizado, com a complexidade crescente, e com a ilusão de que sistemas técnicos conseguem evitar completamente o erro humano.

O acidente ocorrido na movimentação com empilhadeira

Durante o posicionamento de dormentes com empilhadeira, o trabalhador que dava apoio foi atingido na mão direita e teve fratura no dedo (4º quirodáctilo).

As causas básicas indicadas pela análise do acidente foram: falha de supervisão (operação inadequada no descarregamento de carga); realização inadequada do procedimento de operação da máquina no descarregamento da peça (derrubando-a); falha na percepção do risco do operador da empilhadeira; falha no comprimento do procedimento (movimentação de carga e APR); falha de supervisão (proximidade de pessoas); falha na percepção de risco. Apesar da altíssima frequência deste acidente, a ação foi revisar o procedimento e treinar a equipe.

Levando em conta a premissa que o risco não pode ser ignorado nem negligenciado é que se constrói o procedimento para tratar de fatores técnicos e humanos. O risco ao considerar a possibilidade de evento sociotécnico certamente pode ser minimizado ou até eliminado.

MÉTODO REVISADO

Classificar os seguintes itens envolvidos no acidente:

(a)   Descrição do acidente - Durante o posicionamento de dormentes com empilhadeira, o trabalhador que dava apoio foi atingido na mão direita e teve fratura no dedo (4º quirodáctilo)

(b)  Tipo de Lesão - Fratura

(c)               Local   do acidente - Mão

(d)  Causa evidente

1)     Falha de supervisão

Como? Na distribuição do trabalho permitiu posicionamento inadequado de trabalhador na operação

Como? Falta de liderança permitiu posicionamento inadequado

Causas Intermediárias Latentes (HIPOTESE) – (a) Tempo para o serviço não permite bom planejamento, (b) Supervisor inexperiente, (c) O perfil da supervisão não consegue a atenção da equipe na distribuição da tarefa

Como? (a) Os contratos exigem máximo de produção, preço mínimo. O cliente não percebe o risco e estima tempo p/ procedimento /planejamento curto; (b) Falta de profissional disponível no mercado, O custo do contrato não permite contratar bons profissionais; Os supervisores não são líderes frente a equipe promovendo situações de não compromisso na realização do procedimento

2)     Procedimento Inadequado...

3)     Procedimento não realizado...

4)     Falta de percepção de risco...

Causas Básicas Latentes: (1) Contrato Inadequado: $ t K; (2) Tentar construir a anatomia completa e daí investigar quais destes itens não são verdadeiros – validar as hipóteses – após verificar qual a força de cada item ou a sua probabilidade para concentrar atenção naquele problema; (3) Gestão de Contrato inadequado; (4) Falta Visão integrada com Sociedade para Mercado de trabalho; (5) Critérios inadequados para seleção de lideres; (6) Premissas inadequadas trabalho – Valorizar Serviços de apoio; (7) Sobrecarga social; (8) Desequilíbrio emocional; (9) Planejamento indevido da tarefa; (10) Cultura Organizacional e de Segurança indevida – FICHA SUJA /OMISSÃO...

Função: Servente       Tempo: < 1 ano

RECOMENDAÇÕES

Analisar Contratos - Analisar valor estimado para... histórico... tempos...

Revisar Modo de Gerenciar Contratos - Transformar a relação entre contratada e empresa em valores sociais...

Melhorar Visão quanto ao Mercado de Trabalho e a Sociedade Atual - Contratar estudos para identificar os conflitos sociais atuais e emergentes...sobre carga social...

Seleção de Líderes - Revisar os critérios utilizados atualmente para seleção das lideranças e desenvolver métodos para...

Revisar premissas para o trabalho dos serviços de apoio...

Analisar motivações para desequilíbrio emocional local (posto de trabalho) e geral...

Planejamento indevido da tarefa..

Revisar aspectos da Cultura Organizacional e de Segurança...

Falta conhecimento o valor do trabalho na sociedade atual nos padrões organizacionais

Falta tempo ou valor a integração de segurança.

CONCLUSÃO

Ao discutir sobre efetividade no tratamento de acidentes descobre-se a necessidade de melhor elaborar os procedimentos de rotina, revisar as competências para a tarefa (planejar e executar), revisar as competências para realização de analise de risco, revisar as competências para a liberação de serviços, e revisar a forma com que os acidentes são tratados.