La Mejora Continua y El análisis De Causa Raíz En La Seguridad De Los Procesos

Los procesos requieren de actividades de prevención que afectan a la seguridad cada vez en mayor grado debido, fundamentalmente, al compromiso de las organizaciones con la seguridad de las personas que actúan en ellos.

No obstante los incidentes se producen, aunque cada vez con menor frecuencia y magnitud debido a la aplicación de medidas y prácticas de prevención.  De todas formas cada vez que se produce un incidente debe ser tratado, evaluado e investigado para integrar las acciones a los planes de prevención, determinando hasta dónde y cuándo son efectivos. 

Hay muchas situaciones que hacen no seguro a un proceso, la mayoría está relacionada con el comportamiento y el error humano, haciendo fallar cualquier plan de prevención. 

La forma que existe de mejorar la seguridad está relacionada con la medición de la efectividad de un programa de prevención y para esto debe ser planificado, aplicado, medido y revisado conformando así el conocido proceso de mejora continua PDCA. Es posible entonces, medir la efectividad, prevenir y actuar en caso de un incidente, manteniendo un esquema planificado y conocido por toda la organización. 

Se observa así que un esquema de prevención y actuación ante un evento no solo debe retroalimentarse siguiendo un proceso controlado, sino que también el proceso de mejora debe ser planificado. 

Dentro de los planes de prevención basados en la mejora continua, debe ser aplicado un método de análisis de causa raíz que busque soluciones eficaces para evitar la recurrencia de un evento. Este método es aplicado luego de la etapa de planificación y donde se desarrollan las actividades de prevención. 

Un proceso de gestión de soluciones o mejora continua deberá ser aplicado en forma integral para hacer cada vez más eficaz los planes de prevención. 

La efectividad de la prevención, hasta donde y cuando.

Las organizaciones desarrollan y aplican planes de acción para prevenir incidentes en los procesos, derivados de estudios anteriores, soluciones a eventos recientes, tareas de prevención rutinarias, normas y leyes gubernamentales de exigencia obligatoria, solicitud de aseguradoras y de otras exigencias.

 No obstante se preguntan hasta donde son efectivas, es posible medir la eficiencia de un plan de prevención, cuáles serían los indicadores a definir. Normalmente estas actividades se hacen y se cumplen pero no siempre son efectivas, pero también lo que es importante cuándo son aplicadas pues el momento es un aspecto fundamental para su efectividad.

Entonces, la efectividad de un plan de prevención dependerá de dónde y cuándo se apliquen las acciones como elemento clave para un proceso, además de a quién y cómo se aplican.   

Situaciones que hacen no seguro a un proceso

Las situaciones que hacen no seguro un proceso depende de muchos factores, pero del comportamiento y el error humano son de los que se derivan la mayoría de los eventos. 

La prevención basada en el comportamiento puede llevarse a cabo como un programa en sí mismo desarrollado y aplicado por la organización en todos sus procesos. Derivarán de éstos planes la concientización y el entrenamiento específico acompañado por procedimientos de rigurosa aplicación y revisión permanente. 

Del factor error humano derivan innumerables causas de accidentes, muchos de los cuales son difíciles de prevenir por ser, precisamente, casi independiente de una planificación, solo es posible estudiarlo con métodos específicos y dependiendo de la actitud, formación, preparación, estado mental, etc. de las personas que los producen.

Ambos factores deberán tenerse en cuenta en la planificación de acciones de un plan de seguridad de procesos, pero también es necesario tener en cuenta como serán los estudios de incidentes derivados de estos.  

Evento: cuando se produce y como se actúa.

Cuando se produce un evento relacionado con la seguridad y derivado de aplicación de actividades en un proceso, esto puede ser como resultados de desvíos producidos por el comportamiento, error humano o fallas de un sistema. La situación deberá derivar a un estudio del evento para determinar las causas que lo produjeron. 

Los estudios de estas causas son muchas veces difíciles de realizar debido a seis paradigmas que bloquean la búsqueda de soluciones: perspectiva limitada, apresuramiento en búsqueda de conclusiones, soluciones apresuradas, enfoque en reglas, enfoque en el comportamiento y resolución de problemas con fines específicos.

Cuando estos son bloqueados y se trabaja en equipos definidos, entrenados y con un método adecuado de análisis de causa raíz, es posible que se lleguen a las soluciones eficaces que se buscan. 

Las primeras acciones que se aplican cuando un evento sucede son las de contención, con ellas es posible llevar la situación a un estado similar al que estaba antes de producirse el evento. Se dice similar porque ningún evento o situación es posible dejarlo en igualdad de condiciones pues las causas que lo contienen nunca son ni serán iguales. 

En el momento de la contención es donde la mayoría de las causas son las que darán las mejores informaciones para una investigación futura, es por ello que en este instante es donde debe comenzarse con una investigación con un método adecuado. 

Los datos e informaciones que ellos derivan son el primer paso de un análisis de causa raíz, donde el equipo de trabajo debe empezar el proceso de investigación del evento. El segundo paso es entender el evento y saber cuál es el problema, la mayoría de los casos no se sabe ciertamente cual es. Par lograr esto es necesario definir el problema, estudiar el cuándo y donde se produjo, evaluar el impacto real y potencial y analiza la frecuencia. 

Luego estamos en condiciones de avanzar en el proceso de investigación aplicando un diagrama de causa y efecto con algunas particularidades en su desarrollo, como ser tener en cuentas las causas transitorias o de acción y las causas no transitorias o de estado. La relación causal que se forma con una transitoria y una o más no transitoria, será la célula de investigación que dará forma a un diagrama que crecerá a través de caminos causales de investigación. 

Este proceso derivará en soluciones eficaces que eviten que el problema vuelva a recurrir o soluciones buenas que bajarán la probabilidad de recurrencia, o ambas, cuya aplicación será lo suficientemente efectiva dependiendo del grado de investigación o camino hacia el pasado, comenzado desde el presente como se desarrolla en el proceso anterior. 

Un informe final que permita comunicar las acciones derivadas de las soluciones propuestas, informar al ¨dueño¨ del problema de lo realizado y reservarlo para comparar casos similares y detectar causas comunes que se repiten en diferentes eventos, será realizado conteniendo el proceso anterior. 

Es importante señalar que el proceso de gestión de problemas contiene las actividades de investigación de eventos con el análisis de causa raíz, o sea que son una parte fundamental en un proceso que estudia los problemas como una ciencia en sí misma. 

La Mejora Continua y el Sistema de Gestión de Soluciones aplicado a la seguridad de los procesos.

Las actividades relacionadas con la seguridad en los procesos pueden aplicarse como un esquema de mejora continua, estudiar un proceso y establecer acciones para que mejore es también posible hacerlo con foco en la seguridad del proceso. 

Un sistema de gestión de soluciones es un proceso de mejora que abarca un estudio del proceso, definición de indicadores y umbrales, aplicación de un método de análisis de causa raíz para establecer soluciones y su seguimiento, comparar diferentes situaciones en búsqueda de causas sistémicas y comunes y escalar a través de otros procesos para comenzar nuevamente en el esquema de mejora continua. 

Este ciclo hace que la búsqueda constante de soluciones a los problemas de seguridad también pueda ser incorporada a un proceso de gestión con base en la mejora continua. Si solo se toma como base resolver problemas también puede ser considerado un sistema de gestión, similar a cualquier otro que la organización aplica como los relacionados a la calidad, ambiental, logística, etc. 

Como conclusión es posible establecer un sistema de gestión de soluciones para los eventos relacionados con la seguridad, que contemple un esquema de mejora continua conocido como PDCA, que incluyan la definición y aplicación de soluciones, y que contemplen el estudio del comportamiento y el error humano, la evaluación de mejoras y la prevención.