(48a) Prevención De Eventos Catastróficos Mediante anáLisis De Causas Comunes

A las 21:48 del 16 de julio de 2016, se presenta sobre-presurización en la línea de descarga del compresor reciprocante; se supera el límite de presión de diseño de los equipos asociados al sistema en aproximadamente un 20% durante un periodo de 10 minutos, exigiendo la intervención del operador para despresurizar manualmente hacia el sistema de alivio. La consecuencia inmediata fue pérdida menor de producción, por lo que se catalogó como un near miss; sin embargo, asociadas al evento se presentaron cinco (5) fallas relacionadas a las capas de protección que pudieron desencadenar un evento catastrófico. Adicionalmente, han ocurrido una cantidad considerable de eventos (9 near misses) en el último año en la facilidad que, si bien no han generado consecuencias catastróficas, el potencial de los mismos y la repetitividad ha generado una alerta a la compañía.

Los directivos y líderes de Seguridad de Procesos decidieron desarrollar un estudio para identificar la repetitividad de las causas raíces y su interrelación, con el fin de establecer acciones prioritarias enfocadas en gestionar de manera eficaz el riesgo y evitar la materialización de eventos mayores de Seguridad de Procesos; lo anterior fue posible por medio de la revisión de las investigaciones realizadas basado en la metodología Análisis de Causa Raíz (RCA - árbol causa-efecto) y posterior interrelación de las causas raíces con los elementos del Sistema Integral de Gestión (SIG) de la compañía.

El estudio permitió evidenciar deficiencias en el desempeño del Causa-Efecto de la facilidad y en la funcionalidad y confiabilidad de los Equipos Críticos de Seguridad (SCE); hallazgo de gran relevancia debido a la importancia de estas capas de protección para evitar la materialización de los eventos. Basado en lo anterior, se definió como acción prioritaria garantizar el cumplimiento del Causa-Efecto y asegurar la funcionalidad de los SCE de acuerdo a los estándares establecidos para tal fin.

El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer la cultura de la organización en Seguridad de Procesos, donde el compromiso y liderazgo, la gestión de riesgos y la investigación de incidentes son fundamentales en la prevención de eventos catastróficos.