(48a) Culpar o Aprender. Desafío De La Seguridad De Proceso

Factor Humano Dilema de la Seguridad de Procesos

Alrededor del 80 por ciento de todos los eventos se atribuyen a errores humanos. En algunas industrias, este número es más cercano al 90 por ciento. Aproximadamente el 20 por ciento de los eventos involucran fallas de equipos. Cuando el error humano del 80 por ciento se desglosa más, revela que la mayoría de los errores asociados con los eventos provienen de las debilidades organizativas latentes (perpetradas por los seres humanos en el pasado que permanecen latentes en el sistema), mientras que alrededor del 30 por ciento son causadas por el individuo trabajador que manipula el equipo y los sistemas en la instalación. Claramente, concentrarse en reducir el error humano reducirá la probabilidad de eventos. Esto esta muy claro lo que no esta muy claro es como.

El artículo analiza los distintos enfoques que la ciencia y las empresas han tenido sobre esta problemática y como algunos enfoques, aún muy arraigados en muchas organizaciones, no contribuyen a la mejora de la Seguridad de Procesos y a disminuir o la probabilidad o el impacto de eventos negativos. Buscar un culpable o responsable como a menudo hacen muchas organizaciones o lideres enmascara el problema real y no permite una clara identificación de las causas que lo originaron. Por otro lado promueve en la organización la desconfianza, temor y el ocultamiento de los hechos.

Los accidentes son complejos y a menudo no tienen una sola causa raíz por el contrario suelen tener varias. Es muy común observar que muchas investigaciones de accidentes terminan identificando y culpando la acción del operador como causa raíz del incidente. Una explicación práctica de por qué las acciones de los operadores que participan activamente en el flujo dinámico de los acontecimientos se identifican con tanta frecuencia como la causa de un accidente es la dificultad de continuar el retroceso en proceso de investigación "a través" de un ser humano [Rasmussen 1990].

Las causas de los accidentes graves no consisten en sólo unos pocos factores limitados: Casi siempre hay un comportamiento inseguro por parte del operador, fallas en la toma de decisiones de gestión, defectos en el diseño físico del equipo así como defectos en el proceso de ingeniería utilizado para diseñar ese equipo, seguridad problemas de cultura, deficiencias regulatorias (si la industria está regulada) e interacciones inseguras entre todos estos factores o componentes del sistema.

“Las organizaciones no tienen memoria en el largo plazo y los accidentes se repiten “ ha dicho Trevor Kletz nosotros agregamos que además en los últimos tiempos se han empecinado en perder la memoria cercana, la experiencia y el conocimiento experto desprendiéndose de personal en edades a nuestro criterio productivas porque “están viejos”. Los nuevos, con mucho empuje, pero sin conocimiento , experiencia y bajo sentido de la vulnerabilidad se transforman en potenciales precursores ( o trampas) que facilitan el error humano.

El trabajo analiza algunos accidentes conocidos de la industria y otros vividos por el autor donde se pone de manifiesto como los precursores han sido factores determinantes para promover el error humano.

El factor Humanos se ha transformado en los últimos años en materia de estudio de muchas disciplinas del conocimiento y aplicado a muchas actividades que requieren excelencia y perfección en su desenvolvimiento para evitar incidentes serios y con consecuencias graves ( energía nuclear, aviación , medicina, etc). La Seguridad de Procesos esta comenzando a transitar este camino pero existen aún muchos paradigmas arraigados que es necesario cambiar para obterner los resultados esperados.