Análise De Fatores Humanos Aplicada Em Investigações De Incidentes: Aplicação Do Método Sorc Para Análises Das Causas e Tratativas
CCPS Latin American Conference on Process Safety
2024
10th Latin American Conference on Process Safety
General Program
Human Factors I
Em EHS (Saúde, Segurança do Trabalho, Segurança de Processos e Meio Ambiente) temos buscado compreender cada vez melhor quais são as contribuições dos indivÃduos e do contexto organizacional para as causas dos incidentes. Ao analisar criticamente os resultados de investigações de eventos com perdas pessoais e/ou materiais ocorridas nos últimos anos, percebemos que ao identificar causas raÃzes relacionadas a comportamentos e tomadas de decisões, elas se limitavam apenas a avaliações rasas como: âfalha na percepção de riscosâ e ânão seguir o procedimento". Igualmente, os planos de ações para tratar esses eventos também pareceram superficiais e não tratavam o âPorquêâ das pessoas não estarem percebendo os riscos e/ou seguindo os procedimentos.
Para conseguirmos nos aprofundar adequadamente nas questões relacionadas a Fatores Humanos, e consequentemente sermos capazes de definir planos de ações mais eficazes para tais causas, desenvolvemos a análise SORC para identificação de Ativadores de Comportamentos de Risco.
A análise é realizada de forma complementar ao método aplicado para identificar as causas raÃzes (Ex.: árvore de causas, 5 porquês, Ishikawa, outros), com o objetivo de aprofundar e trazer informações relevantes sobre o comportamento das pessoas envolvidas no evento. à baseada nos dados coletados na etapa de investigação, principalmente nas entrevistas, e tem possibilitado compreendermos com maiores detalhes e profundidade não apenas as contribuições individuais para os incidentes, mas também a importância do contexto organizacional e das relações entre as pessoas de um mesmo grupo e/ou com a liderança, compartilhando de maneira mais justa as responsabilidades pelas perdas. Isto têm trazido maior credibilidade para as nossas investigações e consequentemente maior colaboração das pessoas neste processo.
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