Proposta De Uma NOVA Técnica De Investigação De Eventos Indesejáveis De Segurança De Processos - Método DOS Santos

O aprendizado é o único aspecto positivo que podemos extrair de um evento de segurança de processos. A investigação desses eventos engloba aspectos culturais, psicológicos, técnicos e legais, e quando bem-sucedida, enfrenta dificuldades na divulgação devido à prevalente insegurança jurídica e psicológica.

Este trabalho propõe uma comparação entre os resultados obtidos em investigações de dois eventos de segurança de processos, utilizando métodos estabelecidos como Árvore de Causas, Ishikawa, 5 Porquês e 5W2H. Além disso, introduz uma nova abordagem de investigação e análise de eventos, denominada "Método dos Santos". Esta nova técnica requer validação científica através da aplicação em um maior número de eventos e profissionais, visando atender a esse propósito.

O "Método dos Santos" utiliza o método Bowtie para estruturar a investigação, 6M para categorizar as causas e o "5 Porquês" para identificar as causas raiz, convergindo das extremidades (causas e efeitos) ao centro (evento) do Bow Tie. Esse processo avalia as falhas ou lacunas nas barreiras de segurança. Os resultados preliminares mostraram que essa abordagem é promissora, apresentando um desempenho superior à Árvore de Causas no caso avaliado. No entanto, sua eficácia precisa ser confirmada por meio de estudos adicionais.