El trabajo analiza que pasó, cual fueron las consecuencias y las experiencias de aprendizaje que deja el accidente.
La falla que originó la explosión se produjo en un recipiente de condensado de 2 m3. El autor analiza cómo equipos menores, de relativa relevancia en la operación final de una instalación pueden constituirse en desencadenantes de accidentes serios.
El trabajo también evalúa el accidente bajo la óptica del sistema de gestión de seguridad de proceso basado en riesgo, la selección y diseño apropiado de las jerarquías de protecciones y del factor humano como parte fundamental de la robustez de un sistema de gestión. Ingeniería, impacto en los grupos de interés, conducción de las operaciones, disciplina operativa, verificación previa a la puesta en marcha y cultura en seguridad de procesos serán algunos de los elementos del sistema de gestión que se evaluaran en este accidente.
Una de las experiencias de aprendizaje relativamente nueva que se analiza es la aparición de noticias falsas (fake news) en las redes sociales, inmediatamente de producida la explosión. Esta situación potencializó aún más el dramatismo de la situación, aumentando el temor de la población, la angustia de los familiares del personal que en el momento del accidente estaba en la planta y el desconcierto de autoridades y equipos de respuesta.
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